Clínica y hospital
Formato de alta voluntaria veterinaria
Para cuando el responsable decide llevarse a su mascota en contra de la recomendación médica. Deja escrito el diagnóstico, lo que se recomendó y que los riesgos se explicaron.
Gratis, sin registro y sin marca de agua. Tamaño carta.
Para qué sirve
- Probar que el médico recomendó continuar el tratamiento.
- Dejar descritos los riesgos de interrumpirlo.
- Entregar las indicaciones para el cuidado en casa.
Qué trae el formato
Apartados
- Datos de la mascota
- Situación médica
- Lo que entiendo y acepto
Quién firma
- El responsable
- Médico responsable
Así se ve
Las rayas se llenan a mano. Puedes leerlo completo aquí antes de descargarlo.
Alta voluntaria
En ______________, el ______________, ______________________________, en adelante "el responsable", solicita el alta de la mascota que se identifica a continuación, en contra de la recomendación del médico de ______________________________.
Datos de la mascota
- Nombre: ______________
- Especie y raza: ______________, ______________
- Sexo: ______________. Edad: ______________. Peso: ______________
Situación médica
- Diagnóstico o motivo de atención: ______________
- Recomendación del médico: ______________
Lo que entiendo y acepto
- 1.Que el médico me recomendó continuar con la atención y me explicó por qué.
- 2.Que retirar a la mascota en este momento puede agravar su estado, prolongar su recuperación o poner en riesgo su vida.
- 3.Riesgos que se me explicaron de forma específica: ______________
- 4.Que asumo la responsabilidad de esta decisión y libero al establecimiento y a su personal de las consecuencias que deriven de ella.
- 5.Que debo liquidar el saldo de los servicios prestados hasta este momento.
Recibí las indicaciones de cuidado en casa y sé que puedo regresar si la mascota empeora.
Este formato es una referencia general. Adáptalo a tu negocio y a las leyes de tu estado. No sustituye la asesoría de un abogado.
Otros formatos que te pueden servir
Consentimiento para cirugía y anestesia
Consentimiento informado: riesgos de la anestesia, ampliación del procedimiento, reanimación y costo estimado.
Autorización de hospitalización
Ingreso a hospital: motivo, costo por día, anticipo, informes, urgencias y qué pasa si nadie recoge a la mascota.
Consentimiento de eutanasia
Autorización de eutanasia humanitaria: motivo, declaración de propiedad, mordeduras recientes y destino del cuerpo.
Autorización de sedación
Sedación para estudios, curaciones, limpieza dental o manejo. Riesgos, ayuno y costo estimado.